Más allá de las responsabilidades que pueda tener la administración del grupo hospitalario HIMA en su quiebra, hay otros de factores que inciden en que la situación económica de los hospitales sea una “sumamente frágil”, reconoció el presidente de la Asociación de Hospitales, Jaime Plá. Es una situación de múltiples factores estructurales, a nivel macro unas y micro otras, que han venido pasando desde hace décadas, y algunas que son más recientes y coyunturales, por ejemplo, el huracán María y la pandemia del COVID-19, describió a CLARIDAD el catedrático de la Escuela de Salud Pública, del Recinto de Ciencias Médicas (RCM), Heriberto Marín Centeno.
El factor macro al que hay que remitirse tiene que ver con la reforma de salud de la década de los 90, ejecutada por el entonces gobernador Pedro Rosselló González, que lo que hizo en esencia fue entregar el sistema de salud a los sectores privados con fines de lucro. En la medida en que se entregó esa “tarjetita”, señaló, básicamente se entregaron millones de dólares a las aseguradoras privadas para que administraran los fondos de ese plan médico que ha tenido diversos nombres en el transcurso de los años. En la medida en que se privatizaron las instalaciones de salud públicas que eran a nivel municipal, hospitales, centros de salud primario, así como hospitales regionales, en esencia lo que se hizo fue que el sistema de salud, en el cual el Gobierno tenía un rol bien importante como gestor en la parte de gobernanza y el sector privado en la parte de servicios y de proveedor, se le entregó todo al sector privado, a las fuerzas del mercado para parecerse más al modelo de Estados Unidos.
Es obvio que este nuevo modelo generó en el sector hospitalario unas dinámicas y procesos que lo hizo más vulnerable a fluctuaciones del mercado y a los flujos de ganancias y a que también entrara en un proceso de competencia entre ellos. Esta reforma lo que hizo fue someter al sector de la salud al mercado y reducirle en gran medida al Estado su rol de regulador, de planificación y control sobre los servicios, indicó.
El otro factor macro es que el sector financiero del sistema de salud son las aseguradoras, que en su mayoría son privadas con fines de lucro. El catedrático de la Escuela de Salud Pública, que ha hecho investigaciones sobre el desempeño de las aseguradoras, apuntó que este sector, al adquirir un poder más grande sobre el sistema, empieza a exprimir a los proveedores para obtener más ganancias y más fondos para sus gastos administrativos, para ser más rentables. En ese proceso, las ganancias que en última instancia deberían llegar a los proveedores, hospitales, a los centros primarios, etc., se quedan en el bolsillo de las aseguradoras; se le va negando recursos a los proveedores, que son los que ofrecen los servicios de salud y ayudan a mantener la población saludable. “Ahí hay otro elemento que se va generando dentro de la reforma de salud. Esos son elementos estructurales”.
El investigador en Salud Pública señaló que hay otros elementos micro que tienen que ver con la industria hospitalaria, los cuales se relacionan con procesos que se vienen dando hace décadas, igual que en otros países, y es que muchos de los servicios que tradicionalmente se daban en los hospitales debido al desarrollo tecnológico ahora se ofrecen de manera ambulatoria. En la medida en que los médicos pueden hacer procedimientos en sus oficinas y en centros ambulatorios, los hospitales posiblemente han comenzado a ver sus ingresos disminuidos y muchos han tratado de compensar eso con sus propios centros ambulatorios dentro del mismo hospital.
La observación de Marín Centeno es que esto también ha provocado que aumente la competencia entre los hospitales. En el caso de Puerto Rico, todo esto se combina con el descenso poblacional en las últimas décadas y con el envejecimiento de la población. “Todos estos factores interactúan entre ellos y hace que el modelo de negocios de los hospitales se ponga cada vez más riesgoso, cada vez los márgenes de sobrantes se van reduciendo. Ante eso, muchos hospitales empiezan a tratar de tomar medidas correctivas y, para compensar, tratan de comenzar a crear cadenas hospitalarias, consolidación de hospitales, fenómeno que también se da en Estados Unidos. Aquí tenemos HIMA San Pablo, Menonita, Pavía, Dr. Center”.
Marín Centeno apuntó a que ese mecanismo que llaman microeconomía de integración horizontal, de entes en diferentes lugares geográficos que se unen bajo una estructura corporativa, reduce gastos, pero a su vez impone un límite.
Con la quiebra del Gobierno, ante su falta de capacidad de poder ayudar al sector hospitalario, cada vez más el financiamiento del sistema de salud comenzó a basarse en los fondos federales y a estar bajo las limitaciones que impone la Junta de Control Fiscal (JCF) de lo que puede hacer el Gobierno. “A eso se le junta la situación última del huracán y la pandemia, donde con la presión hacia el sector de la salud los hospitales tuvieron que hacer grandes inversiones luego del huracán en planta física, planta eléctrica. Eso afectó a unos más que otros. Luego, con la pandemia, que sí afectó a todos los hospitales en la medida en que dejaron de recibir ingresos, una de las cosas que hizo el Departamento de Salud fue cancelar todos los procesos electivos que no eran necesarios. Eso afectó a los hospitales, a trabajadores y hasta a los pacientes”.
De acuerdo a Marín Centeno, todos estos elementos se juntaron y los hospitales y proveedores, que ya estaban mal debido a que las aseguradoras ya no tenían que pagar las primas y las reclamaciones porque la gente no estaba usando los servicios. La pérdida de pago por reclamaciones médicas aumentó grandemente. “En la medida en que la gente comenzó a usar los servicios comenzaron a fluir los fondos, pero en la medida en que todos esos elementos se juntan viene el efecto micro de las determinaciones equivocadas o desastrosas de los hospitales. Ha salido a relucir en el caso de HIMA, que inclusive dejaron de pagar los descuentos que le hacían a los empleados; eso es un robo”, expresó. A la vez reconoció que es obvio que hay hospitales que han tenido una mejor gerencia y han podido adaptarse mejor y ser más exitosos. A toda esta dinámica se une que sistemas hospitalarios norteamericanos han comenzado a incursionar en Puerto Rico, por lo que reiteró que son múltiples los factores que han contribuido a la crisis.
El catedrático del RCM mencionó que en los países más avanzados del mundo no va a ocurrir que un hospital cierre, porque el Estado tiene un rol mucho más fuerte. Esto no quiere decir que no se hagan ajustes de ser necesario, pero se hace de manera planificada, se da tiempo a hacer ajustes, no se permite que de momento un hospital quiebre y cierre. Trajo a la atención que se supone que para abrir un hospital se tiene que presentar un estudio que justifique los servicios, que hay una población con necesidades que no se están atendiendo.
A juicio de Marín Centeno, con la reforma de salud, al Departamento de Salud se le quitaron las herramientas y el poder que tenía para atender estas situaciones. Por otra parte, en el caso de los pacientes del plan de salud del Gobierno, el Plan VITAL, son ASES y el Comisionado de Seguros los que controlan a las aseguradoras. Señaló que en general el Gobierno tiene que intervenir, no se puede dejar solo a esos dos entes.
