Un grupo de médicos en la diáspora se ha dedicado a estudiar cómo el colonialismo incide sobre la crisis de salud pública
Especial para Claridad
La postergación en el pago de las compañías aseguradoras, las quiebras y los déficits presupuestarios de los hospitales, y el éxodo de médicos son algunas de las razones por las cuales algunos hablan del colapso del sistema de salud en Puerto Rico. Las alternativas para remediar esta emergencia de salud pública varían de acuerdo a quién se le pregunte, pero un grupo de médicos en la diáspora han estado apuntando hacia un factor ignorado: el colonialismo como problema estructural de fondo.
“El colonialismo es el contexto estructural más amplio en el que opera el estigma espacial en Puerto Rico, y sugerimos que es un factor no reconocido en el éxodo masivo de médicos puertorriqueños de la isla a otros países”, concluye el informe “They think we wear loincloths”: Spatial stigma, coloniality, and physician migration in Puerto Rico, publicado en marzo de este año por la revista Medical Anthropology Quarterly.
Investigadores de la Universidad Internacional de Florida, el Instituto de Investigación de Ciencias de la Conducta, la Universidad de Ciencias de la Salud en Ponce, y el Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico entrevistaron a 50 médicos, de los cuales 26 habían emigrado a Estados Unidos y 24 habían decidido permanecer.
Datos de la American Medical Association (AMA) revelan que, para 2018, habían 1,784 residentes por médico generalista. Cuando se mide la población médica en su totalidad, se trata de 324 personas por médico (independientemente de la especialidad). Si se mantiene el patrón migratorio de médicos —que en la última década se redujo en un tercio— el archipiélago no podrá alcanzar la proporción de un médico por cada 1,000 personas propuesta por la Organización Mundial de la Salud, plantean los estudiosos del tema.
El porcentaje de médicos activos de 60 años o más en Puerto Rico es de 43%, en comparación al 30% que típicamente es en Estados Unidos, según datos de la AMA, lo que pone en relieve también la falta de relevo generacional por el éxodo del personal sanitario.
Estas cifras, junto al contexto de varios hospitales recurriendo a la bancarrota, complica la atención no solo a los pacientes con padecimientos crónicos, sino a la población general que está expuesta a enfermedades bajo vigilancia epidemiológica como el dengue. Hasta el 3 de mayo de 2024, el Departamento de Salud había informado 913 casos de dengue, y 546 hospitalizaciones por la enfermedad arboviral.
La principal oficial médico de Salud, Iris Cardona, informó, el martes 23 de abril, que llevaban “11 semanas consecutivas con aumento de casos”. Asimismo, indicó que hay más de cinco millones de casos de dengue en la región de las Américas, por lo que la Organización Panamericana de la Salud puso una alerta. “Eso no se había visto en [mucho] tiempo”, mencionó en entrevista con un rotativo del país.
Mientras, por influenza, habían 56 hospitalizaciones durante la semana del 7 al 13 de abril, que era el informe más reciente divulgado por la agencia al momento de esta publicación.
Señalan culpables por la quiebra de hospitales
En las noticias sobre el sector hospitalario han primado las cesantías, la insuficiencia de fondos para pagar nóminas y las declaraciones de bancarrota para conseguir una reestructuración de las deudas o vender los activos. Los ejecutivos de hospitales han responsabilizado primordialmente a las compañías administradoras de planes médicos, que se están demorando meses en pagar por los servicios facturados.
Un análisis reciente de los estados financieros de los hospitales, que prepararon las firmas Estudios Técnicos, Inc. y Galíndez LLC, reveló que la tasa de ocupación de camas se redujo en 19% entre 2016 y 2021. Para este último año, atendieron 80,000 pacientes menos que en 2016. Esta disminución en la demanda de servicios sucede al tiempo en que incrementan los gastos en servicios médicos.
“El sector de hospitales se enfrenta a factores externos no controlables que definirán a futuro su función de brindar esenciales servicios de salud”, lee el informe en referencia a los cambios en los modelos clínicos de prestación de servicios donde se enfatiza en el tratamiento ambulatorio, la evolución de la tecnología farmacológica hacia medicamentos que reemplazan un servicio de salud a nivel de hospital, una estructura de compensación económica a nivel de cuidado primario que incentiva no referir pacientes al cuidado de hospital y un sistema tarifario en donde el hospital no participa en el proceso de establecer tarifas de pago.
Estos últimos dos factores competen directamente a las compañías aseguradoras por políticas que les delegan los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, en inglés).
En última instancia, estos problemas resultan en que las instituciones hospitalarias recorten gastos médicos y no aumenten el salario de su personal. Según el mismo informe, los hospitales operaban en 2021 con una fuerza laboral 18% menor que en 2016.
Los ejecutivos de planes médicos señalan, por su parte, a la falta de paridad en fondos federales como responsable de la falta de flujo de efectivo para gastos médicos. La Asociación de Productos de Medicaid y Medicare Advantage, configurada por seis aseguradoras, ha dicho que, en 2024, la tarifa de Medicare Advantage para Puerto Rico es 39% inferior a la de Estados Unidos y 21% inferior a la de las Islas Vírgenes estadounidenses.
La Oficina del Comisionado de Seguros (OCS) encomendó un estudio reciente a Ramón Cao, que estipula que hay un oligopolio “altamente concentrado” de compañías aseguradoras que manejan Medicare Advantage. El 25% de los puertorriqueños tienen Medicare, pero el programa representa alrededor del 60% de todos los gastos de salud en Puerto Rico, según un análisis hecho por Sergio Rivera Rodríguez, candidato doctoral en Política de Salud y Salud Comunitaria, en la Universidad de CUNY, utilizando los informes financieros de la OCS.
Rivera Rodríguez ha criticado también a los planes médicos por haber incrementado sus ganancias durante 2020. Las aseguradoras en general hicieron $255 millones en ganancias en 2020 de los cuales $218 millones fueron en Medicare Advantage. Ese año, el gasto en servicios médicos disminuyó 6%, lo que representó un poco más de $400 millones. En total, $1.3 mil millones no llegaron a servicios de salud durante ese año, observó el salubrista.
El colonialismo como telón de fondo
Todos estos asuntos han sido comentados directa o indirectamente por los médicos entrevistados por el grupo de investigadores, en la serie de tres estudios cualitativos, que abordan el colonialismo en el contexto de la salud pública.
En el estudio On leaving: Coloniality and physician migration in Puerto Rico (publicado en abril de 2023), los investigadores encontraron como razones primordiales de la migración el deterioro social y económico de Puerto Rico, lo amañado que está el sistema de salud al priorizar el lucro y la política, y la falta de oportunidades para los médicos en formación, para quienes no hay plazas suficientes.
“Los médicos que entrevistamos eran muy conscientes de que la función de estas empresas era ganar dinero y que, para hacerlo, pagaban a los locales menos que a sus homólogos del territorio continental estadounidense. Esta práctica se hace eco de las del gobierno estadounidense, que proporciona niveles dispares de financiación de Medicare para Puerto Rico, un 40% menos per cápita, en comparación con los ciudadanos del territorio continental de EE.UU”, lee parte del estudio.
La limitación que ejerce la junta de control fiscal fue otro de los asuntos tratados, ya que limitó el alcance de la política del gobierno de dar una exención contributiva a los médicos para incentivar su permanencia. Además, ha desfinanciado a la Universidad de Puerto Rico, incidiendo en la pérdida de acreditación del programa de residencia de neurocirugía, analizaron.
«Me mudé porque necesitaba terminar mi formación. Por desgracia, en Puerto Rico no había plazas. Aunque necesitan médicos, no tienen suficientes plazas para formar a todos los estudiantes de medicina. (…) Eso es fatal. El talento local quiere quedarse pero tiene que irse. A los residentes se les paga una miseria», dijo uno de los entrevistados, un varón de 38 años.
El grupo de académicos mencionó, además, que las compañías de seguros con sede en EE.UU. controlan el sector sanitario en Puerto Rico y “han decidido no contratar a muchos médicos nuevos en su lista de proveedores de servicios”.
“Sin una comprensión del colonialismo en el propio problema, tememos que pocas de las soluciones propuestas tengan efectos a largo plazo”, puntualizan, al tiempo en que analizaron que muchos médicos han interiorizado narrativas coloniales, informados por valores profesionales que hacen hincapié en la formación en Estados Unidos y en mantenerse en la «vanguardia» de las tecnologías médicas disponibles en ese país.
